2014年临床执业医师外科学考试辅导：肝肿大

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　　一、概念

　　正常成人肝脏上界由叩诊确定，一般在右锁骨中线第五肋间隙，而其下缘不能触及。腹壁松弛或瘦长体型者肝下缘可在肋弓下触及，但在1～2cm以内。在剑下，肝下缘一般在3cm以内或不超过腹上角顶至脐连线的中上1/3交界处。超过上述标准称为肝大。

　　二、常见原因与机制

　　1.常见原因

　　(1)感染：病毒、细菌、寄生虫等均可侵犯肝脏引起肿大，以病毒性肝炎最为常见

　　(2)肝硬化：各型肝硬化早期可有肿大，与脂肪浸润、再生结节形成有关。

　　(3)中毒性、药物性肝炎：四氯化碳、氯仿、乙醇、利福平、四环素、硫唑嘌呤等;

　　(4)淤血：充血性心力衰竭、心包炎、心肌病、三尖瓣狭窄或关闭不全等。

　　(5)代谢异常：脂肪肝、肝豆状核变性、肝淀粉样变等。

　　(6)肿瘤：肝细胞癌、胆管细胞癌、肝转移癌等均可使肝肿大。

　　(7)血液病：白血病、多发性骨髓瘤、真性红细胞增多症等。

　　2.肝肿大的临床表现

　　(1)肝肿大的程度

　　轻度肿大见于病毒性、中毒性肝炎、早期肝硬化;

　　中度肿大见于细菌性肝脓肿、血吸虫病、淤血性肝肿大、肝外胆管阻塞等;

　　重度肿大则见于肿癌、血吸虫病、原发性胆汁性肝硬化和多囊肝等。

　　进行性增大要考虑肿瘤，亦可能为感染所致，间歇性肿大多与淤血有关。

　　(2)肝脏的质地

　　质软如指压口唇的硬度，见于急性肝炎、伤寒、败血症等;急

　　质中如指压鼻尖的硬度，见于慢性肝炎、酒精性肝硬化、胆汁淤积性肝肿大等;慢

　　硬如指压骨和石块的硬度，见于肝癌。很慢

　　(3)肝脏的表面情况

　　炎症性、充血性、淤胆性肝肿大、肝表面光滑;

　　肝癌、结节性肝硬化、肝囊肿表面多呈结节状甚至凹凸不平。

　　(4)肝脏触痛

　　见于急性、亚急性的炎症性、充血性及淤胆性肝肿大，局限性压痛和叩击痛常见于肝脓肿、肝癌。

　　(5)伴随症状和体征伴随症状

　　伴黄疸者，可根据黄疸的性质如溶血性、肝实质和梗阻性确定诊断;

　　伴肝区疼痛见于炎症、淤血、淤胆及肿瘤浸润;

　　伴蜘蛛痣、肝掌多见于慢性肝炎、肝硬化;

　　伴腹水则多见于各型肝硬化、肝癌、急性和亚急性肝坏死等;

　　伴脾大亦见于各型肝硬化、门脉高压、寄生虫病和血液病等;

　　伴寒战、高热者见于肝脓肿、胆道感染、全身疾病累及肝脏等。

　　三、肝肿大的鉴别诊断

　　(1)各型肝炎

　　急、慢性病毒性肝炎是肝大最常见原因。药物或中毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、血吸虫病、华支睾吸虫病等亦可有类似病毒肝炎表现，应注意区别。这些疾病一般肝功损害不重，转氨酶升高不突出。

　　(2)肝硬化

　　虽然后期肝脏缩小，早期可以肿大尤其剑突下常可触及，其质地、形态极度有助于诊断，肝硬而脾大，结合可能伴随的黄疸、腹水等表现，以及肝功能、影像学改变诊断不难。

　　(3)肝脏肿瘤

　　肝脏肿瘤以癌肿居多，我国以原发性肝癌为多见，患者多在肝炎、肝硬化基础上发生，肝大而有疼痛，质硬如石，表面结节状，早期诊断的关键是对癌前疾病的追踪，动态的AFP检测及影像学检查。继发性肝癌的原发灶多在胃肠道和生殖道，肝大明显而疼痛和肝功损害不突出。原发灶的搜索，B型超声与CT检查有助确诊。

　　(4)肝脓肿

　　阿米巴肝炎与肝脓肿、细菌性肝脓肿均有明显全身症状，肝区疼痛、压痛、叩痛明显，X线检查常有膈肌抬高、活动受限，上述其他影像检查如B型超声、CT更有助诊断。肝穿抽脓尚有立竿见影治疗价值。

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