2014年临床执业医师儿科学考试复习精讲：蛋白质-热能营养不良

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　　蛋白质-热能营养不良是因缺乏能量和(或)蛋白质所致的一种营养缺乏症.主要见于3岁以下婴幼儿。其临床特征为体重下降，渐进性消瘦或水肿，皮下脂肪减少，常伴有各器官不同程度功能紊乱。临床上分为：以能量供应不足为主的消瘦型，以蛋白质供应不足为主的水肿型，介于两者之间的消瘦一水肿型。

　　一、病因

　　(一)喂养或饮食不当 婴幼儿生长发育迅速，必须供给足够的营养物质，尤其是优质蛋白，才能满足需要。如果能量和蛋白质摄入不足即可致病。

　　(二)疾病诱发 最常见者为消化系统疾病或先天畸形，如婴幼儿腹泻、肠吸收不良综合征、唇裂、腭裂等，急、慢性传染病，肠道寄生虫病，长期发热，恶性肿瘤，先天不足或生理功能低下(早产、双胎)等均可引起营养不良。

　　二、临床表现

　　体重不增是最先出现的症状，继之体重下降，病久者身高也低于正常。皮下脂肪逐渐减少或消失，首先为腹部，其次为躯干、臀部、四肢，最后为面颊部。皮下脂肪层厚度时判断营养不良程度的重要指标之一。病久者皮肤干燥、苍白，失去弹性，肌张力减低，肌肉松驰，身高也低于正常。

　　【真题库】患儿，1岁，因食欲差，母乳少，以米糊、稀饭喂养，未添加其他辅食，诊断为营养不良Ⅰ度。最先出现的症状是

　　A身长低于正常

　　B体重不增

　　C皮肤干燥

　　D皮下脂肪减少

　　E肌张力低下

　　答案：B

　　[解析]：营养不良的患儿最先出现是患儿体重不增加的症状，继之体重下降，皮下脂肪减少，逐渐出现消瘦，病久者皮肤干燥、苍白，烦燥不安，肌肉松驰，身高也低于正常。

　　【真题库】营养不良患儿皮下脂肪逐渐减少或消失，最后累及的部位是(2003)

　　A面颊部

　　B胸部

　　C腹部

　　D臀部

　　E四肢

　　答案：A

　　【真题库】 蛋白质-热能营养不良患儿皮下脂肪逐渐减少或消失，首先累及的部位是(2005)

　　A.四肢

　　B.臀部

　　C.腹部

　　D.胸部

　　E. 面颊部

　　答案：C

　　[解析]: 皮下脂肪层消耗的顺序首先是腹部，其次为躯干、臀部、四肢、最后为面颊。

　　表12―4―2 不同程度营养不良的临床表现

　　三、并发症

　　(一)营养性贫血 最多见为营养性缺铁性贫血，亦可见营养性巨幼红细胞性贫血或二者兼有。

　　(二)各种维生素缺乏 常见者为维生素A缺乏，也有维生素B、C的缺乏。

　　(三)感染 由于非特异性及特异性免疫功能均低下，易继发各类细菌、病毒、真菌的感染，如呼吸道感染、肠道感染、尿路感染、败血症等。特别是腹泻病，可迁延不愈加重营养不良，形成恶性循环。

　　(四)自发性低血糖 可突然发生，表现为面色灰白、神志不清、脉搏减慢、呼吸暂停、体温不升但无抽搐，若未及时诊治，可因呼吸麻痹而死亡。

　　【真题库】1.(15～16题备选答案)(2004)

　　A体重低于正常均值5%～10%

　　B体重低于正常均值10%～15%

　　C体重低于正常均值15%～25%

　　D体重低于正常均值25%～40%

　　E体重低于正常均值40%～60%

　　15Ⅰ(轻)度营养不良

　　答案：C

　　16Ⅲ(重)度营养不良

　　答案：E

　　【真题库】2. 1岁男婴，因发热1天入院。查体：T39°C，体重减轻15%，面红而光滑，唇红不干，咽充血，轻度肋外翻，心肺(-)，腹壁皮下脂肪0.7cm，弹性好。此患儿除上呼吸道感染外，伴有的疾病是(2003)

　　A中度脱水

　　B活动性佝偻病

　　C营养不良

　　D酸中毒

　　E呆小病

　　答案：C

　　【真题库】3.4岁男孩，身高90 cm，体重11 kg，皮肤较松弛，腹部皮下脂肪约0.3 cm，该小儿的营养状况属(2004)

　　A正常

　　B轻度营养不良

　　C中度营养不良

　　D重度营养不良

　　E极重度营养不良

　　答案：C(2004)

　　[解析]：营养不良的分度：4岁儿童体重应为16kg，本患儿体重低于正常体重的25%~40%之间，腹部皮下脂肪FF<0.4 cm，属中度营养不良。

　　【真题库】4. 10个月男婴，双胎之一。因食欲差就诊，查体：欠活泼，面色稍苍白，面部无明显消瘦，两月前曾间断腹泻，测体重7 kg，身长73 cm，腹部皮下脂肪0.4cm，四肢肌张力尚可。测血色素为90 g/L。该患儿合理诊断为

　　A正常儿

　　B单纯营养性贫血

　　CⅠ度营养不良伴营养性贫血

　　DⅡ度营养不良伴营养性贫血

　　EⅢ度营养不良伴营养性贫血

　　答案：C

　　[解析]： 10个月婴儿：根据3-12月的体重计算方法：体重= 月龄×0.25+6kg ，得知正常为8.5公斤。而实际为7公斤，又根据 营养不良的分度标准，可明确答案为 C。

　　【真题库】5.女，7个月。体重5.5 kg。母乳喂养，量少，未加辅食。体检：神志清，精神可，稍苍白，腹部皮下脂肪0.5 cm，肌肉稍松弛。可能诊断是(2001)

　　A正常儿

　　BⅠ度营养不良

　　CⅡ度营养不良

　　DⅢ度营养不良

　　E佝偻病

　　答案：C

　　[解析];7个月婴儿体重应为6+7×0.25=7.75kg，该患儿体重低于正常(7.75-5.5)/7.75 ×100%=29%，腹部脂肪为0.5cm，故为II度营养不良。

　　【真题库】6.(28~31题共用题干)(2002)

　　男孩，3岁，自幼人工喂养，食欲极差，有时腹泻，身高85 cm，体重7 500 g，皮肤干燥、苍白，腹部皮下脂肪厚度约0.3 cm，脉搏缓慢，心音较低钝。

　　28题：其主要诊断应是

　　A先天性甲状腺功能减低症

　　B营养性贫血

　　C婴幼儿腹泻

　　D营养不良

　　E心功能不全

　　答案：D(2002)

　　[解析]：3岁小儿按公式计算身高应是91 cm，?体重14 kg。本患儿身高体重均低于正常儿，且腹部皮下脂肪厚度仅0.3 cm，属于营养不良。

　　29题：假设此患儿出现哭而少泪，眼球结膜有毕脱斑，则有

　　A维生素A缺乏

　　B维生素B缺乏

　　C维生素C缺乏

　　D维生素D缺乏

　　E维生素E缺乏

　　答案：A(2002)

　　[解析]：营养不良患儿并发维生素缺乏，以维生素A缺乏常见，泪少、毕脱斑是其眼部表现，眼部症状和体征时维生素A缺乏的早期表现。(毕脱斑指结膜近角膜边缘处干燥起皱褶，角化上皮堆积形成泡沫状白斑)

　　30题：假设此患儿清晨突然面色苍白、神志不清、体温不升、呼吸暂停，首先应考虑最可能的原因是

　　A急性心力衰竭

　　B低钙血症引起喉痉挛

　　C低钾血症引起呼吸肌麻痹

　　D自发性低血糖

　　E脱水引起休克

　　答案：D(2002)

　　[解析]：营养不良患儿易并发自发性低血糖，面色苍白、神志不清、体温不升、呼吸暂停是低血糖表现。

　　31题：上述情况发生，除立即给氧外，首先应采取的措施为

　　A给予呼吸兴奋剂

　　B测血糖，静注高渗葡萄糖

　　C测血钙，静脉补充钙剂

　　D给予强心剂

　　E输液纠正脱水

　　答案：B(2002)

　　[解析]：一旦发生低血糖，应首先根据血糖值静注高渗葡萄糖使血糖上升。

　　【真题库】7.(37～39题共用题干) (2005)

　　男孩，2岁，1岁时患麻疹后食欲差，常有腹泻，身高83 cm，体重7600 g，面色苍白，皮肤干燥，腹部皮下脂肪0.3cm，心音低钝，脉搏缓慢。

　　37.其主要诊断应是

　　A.营养性贫血

　　B.婴幼儿腹泻

　　C.先天性甲状腺功能减低症

　　D.蛋白质-热能营养不良

　　E.心功能不全

　　答案：D

　　38.假设该患儿出现哭而少泪，眼球结膜有毕脱斑，则并发有

　　A.维生素A缺乏

　　B.维生素B缺乏

　　C.维生素C缺乏

　　D.维生素D缺乏

　　E.维生素E缺乏

　　答案：A

　　39.假设此患儿清晨突然面色苍白、体温不升、呼吸暂停、神志不清，最可能的原因是

　　A.低钙血症引起的喉痉挛

　　B.低钾血症引起的呼吸肌麻痹

　　C.自发性低血糖

　　D.急性心力衰竭

　　E.脱水引起休克

　　答案：C

　　四、治疗

　　要及早发现轻症，防止其发展为重症，其治疗原则是去除病因、调整饮食、促进消化和治疗合并症。

　　(一)去除病因 应查明原因，积极治疗原发病，迅速改进喂养方法。

　　(二)调整饮食及补充营养物质 应根据营养不良的程度、消化能力和对食物耐受情况逐渐调整饮食，不宜操之过急，尤其对于中、重度患儿，热量和营养物质供给应由低到高，逐渐增加，否则引起消化紊乱反而加重病情。

　　①轻度营养不良：热量自0.5MJ(120kcal)/(kg?d)，蛋白质自3g/(kg?d)开始，逐渐增至热量0.63MJ(150kcal)/(kg?d)，蛋白质3.5～4.5/(kg?d)，待体重接近正常后，再恢复至小儿正常需要量;

　　②中度营养不良：热量自0.25MJ(60kcal)/(kg?d)，蛋白质2g/(kg?d)，脂肪1g/(kg?d)开始，逐渐增加，约l 周后增至热量0.5MJ(120 kcal)/(kg?d),蛋白质3g/(kg?d)，脂肪1.8g/(kg?d)，以后按轻度营养不良同样步骤调整;

　　③重度营养不良：热量自0.17MJ(40kcal)/(kg?d)，蛋白质l.3g/(kg?d)，脂肪0.4g/(kg?d)开始，首先满足患儿基础代谢需要，以后逐渐增加，按中度营养不良同样步骤调整。

　　【真题库】1. 女婴，8个月，诊断为中度营养不良。开始供给热量每日应为

　　A250 kJ/kg(60 kcal/kg)

　　B300 kJ/kg(70 kcal/kg)

　　C340 kJ/kg(80 kcal/kg)

　　D375 kJ/kg(90 kcal/kg)

　　E420 kJ/kg(100 kcal/kg)

　　答案：A

　　【真题库】2.重度营养不良患儿调整饮食，每日开始供给的热量应是(2004)

　　A30 kcal/kg

　　B40 kcal/kg

　　C50 kcal/kg

　　D60 kcal/kg

　　E70 kcal/kg

　　答案：B(2004)

　　[解析]：重度营养不良患儿调整饮食情况，从每日40kcal/kg开始，逐步少量增加。

　　饮食选择时应选择小儿易消化吸收又含有高热量与高蛋白质的食物。除乳类外，可用蛋、鱼、肝、瘦肉等，热能不够时可在食物中加少许植物油，此外应给予充足的维生素和矿物质。必要时可给予要素饮食或静脉高营养治疗。

　　(三)促进消化 给予各种消化酶以助消化，补充缺乏的维生素和微量元素(如A、B、C，锌、铁等)。为促进体内蛋白质合成，可肌注苯丙酸诺龙，每次l0～25mg，每周l～2次，连续2～3周。

　　【真题库】 营养不良患儿应用苯丙酸诺龙的主要作用是(2001)

　　A促进消化功能

　　B促进食欲

　　C促进糖原合成

　　D. 促进蛋白质合成

　　E增强机体免疫功能

　　答案：D(2001)

　　[解析]：蛋白质同化类固醇制剂能促进蛋白质合成，并增加食欲，如苯丙酸诺龙。

　　对食欲极差者可试用胰岛素葡萄糖疗法，降低血糖增加继饥饿感以提高食欲。肌注正规胰岛素2～3U，每日1次，注射之前先服20～30g葡萄糖，l～2周为一疗程。

　　(四)处理并发症 如腹泻所致的脱水及电解质紊乱、酸中毒、休克，自发性低血糖，各种继发感染，维生素A缺乏症所致的眼部损害等。

　　【真题库】营养不良小儿常并发各种维生素缺乏，其中最常见缺乏是(2003)

　　A维生素A

　　B维生素B?

　　C维生素B???

　　D维生素C

　　E维生素D

　　答案：A

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