2015临床执业医师考试：类风湿关节炎

　　类风湿关节炎是2015临床执业医师考试的重点内容，环球网校医学考试网小编整理如下，希望对广大考生复习备考有所帮助。

　　重点!琐碎知识点较多，但不难，请保持足够耐心!

　　类风湿关节炎(RA)是一种以关节病变为主的非特异性炎症，表现为全身多发性和对称性慢性关节炎，其特点是关节痛和肿胀反复发作进行性发展，最终导致关节破坏、强直和畸形。

　　一个问题：类风湿关节炎VS风湿性关节炎，一回事吗?

　　一、病因和发病机制

　　病因尚不清，可能与下列因素有关：

　　1.环境因素：通过(1)活化T细胞和吞噬细胞并释放细胞因子;(2)活化B细胞产生RA抗体，B细胞可作为抗原呈递细胞，提供CD4+的细胞克隆增殖所需要的共刺激信号。

　　2.遗传易感性：RA有明显的遗传特点，发病率在RA病人家族中明显增高。

　　3.免疫紊乱：主要的发病机制。易活化的CD4+T 细胞和MHC-II型阳性的抗原呈递细胞浸润滑膜关节为特点。

　　二、临床表现

　　(一)关节

　　可分滑膜炎症状和关节结构破坏的表现，前者经治疗后有一定可逆性，但后者一经出现

　　很难逆转。RA病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节均可出现，常伴有晨僵。

　　1.晨僵

　　① 持续时间至少1小时者意义较大。晨僵出现在95%以上的RA者。

　　② 晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比，常被作为观察本病活动指标之一。

　　③ 其他病因的关节炎也可出现晨僵，但不如本病明显和持久。

　　2.痛与压痛――往往是最早的症状。小关节!

　　最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指关节，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关节。

　　多呈对称性、持续性，但时轻时重，疼痛关节往往伴有压痛，受累关节的皮肤出现褐色色素沉着。

　　3.关节肿，亦多呈对称性。

　　4.关节畸形

　　见于较晚期患者，最常见的晚期关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈(swan neck)”样及“纽扣花样(boutonniere)”表现。

　　5.特殊关节

　　(1)颈椎的可动小关节及周围腱鞘受累出现颈痛、活动受限，有时甚至因颈椎半脱位出现脊髓受压。

　　(2)肩、髋关节 其周围有较多肌腱等软组织包围，由此很难发现肿胀。最常见的症状是局部痛和活动受限，髋关节往往表现为臀部及下腰部疼痛。

　　(3)颞颌关节 出现于1/4的RA患者，早期表现为讲话或咀嚼时疼痛加重，严重者张口受限。

　　6.关节功能障碍

　　(二)关节外表现

　　1.类风湿结节――其存在提示本病的活动。较常见的关节外表现，可见于20%～30%的患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。几乎所有脏器如心、肺、眼等均可累及。

　　2.类风湿血管炎，少见，体格检查能观察到的有指甲下或指端出现的小血管炎，其表现和滑膜炎的活动性无直接相关性。

　　3.肺――肺受累很常见，其中男性多于女性，有时可为首发症状。

　　(1)肺间质病变――最常见的肺病变，逐渐出现气短和肺功能不全，高分辨CT有助早期诊断。

　　(2)结节样改变――肺内的类风湿结节表现。

　　(3)Caplan综合征――尘肺患者合并RA时易出现大量肺结节，称之为Caplan综合征，

　　也称类风湿性尘肺病。

　　(4)胸膜炎，胸水呈渗出性。

　　(5)肺动脉高压―― 一部分是肺内动脉病变所致，另一部分为肺间质病变引起。

　　4.心脏受累――心包炎最常见，多见于RF阳性、有类风湿结节的患者，但多数患者无相关临床表现。通过超声心动图检查约30%出现小量心包积液。

　　5.胃肠道――症状多与服用抗风湿药物，尤其是非甾体抗炎药有关，很少由RA本身引起(从命题人的角度复习)。

　　6.肾――很少累及肾，偶有轻微膜性肾病、肾小球肾炎等报道。

　　7.神经系统――神经受压是RA患者出现神经系统病变的常见原因。

　　受压的周围神经病变与相应关节的滑膜炎的严重程度相关。最常受累的神经有正中神经、尺神经以及桡神经，如正中神经在腕关节处受压而出现腕管综合征。

　　8.贫血，程度通常和病情活动度相关，尤其是和关节的炎症程度相关。RA患者的贫血一般是正细胞正色素性贫血。

　　Fehy综合征(Felty综合征，费尔蒂综合征)是指RA患者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。RA患者出现Felty综合征时并非都处于关节炎活动期，其中很多患者合并有下肢溃疡、色素沉着，皮下结节，关节畸形，以及发热、乏力、食欲减退和体重下降等全身表现。

　　9.干燥综合征――约30%～40%RA患者出现。

　　(三)辅助检查：重要!

　　1.实验室检查：大约70%～80%的病例类风湿因子(RF)阳性，但其他结缔组织疾病也可为阳性(注意!!)。

　　考试提醒：RA 不一定都有RF 阳性;反之，RF阳性也不一定都诊断为RA!

　　2.X线平片,分四期。

　　1)早期可见关节周围软组织肿胀影、关节端骨质疏松(Ⅰ期);

　　2)进而关节间隙变窄(Ⅱ期);

　　3)关节面出现虫蚀样改变(Ⅲ期);

　　4)晚期可见关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直(IV期)。

　　诊断应有骨侵蚀或肯定的局限性或受累关节近旁明显脱钙。

　　三、诊断及鉴别诊断

　　(一)诊断：目前国际上通用的仍是l987年美国风湿病协会修订的诊断标准：

　　①晨起关节僵硬至少l小时(≥6周);

　　②3个或3个以上关节肿胀(≥6周);

　　③腕、掌指关节或近侧指间关节肿胀(≥6周);

　　④对称性关节肿胀(≥6周);

　　⑤皮下结节;

　　⑥手、腕关节X线片有明确的骨质疏松或骨侵蚀;

　　⑦类风湿因子阳性(滴度>1：32)。

　　确认本病需具备4条或4条以上标准。

　　小结：类风湿诊断标准(1123)

　　1：足够时间的晨僵;

　　1：皮下结节;

　　2：X 线+RF。

　　3：多个、小、对称性关节肿胀;

　　(二)鉴别诊断：RA需与以下疾病进行鉴别：

　　1.骨关节炎

　　为退行性骨关节病，多见于50岁以上者。主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿、积液。手指骨关节炎常被误诊为RA，尤其在远端指间关节出现赫伯登(Heberden)结节和近端指关节出现布夏尔(Bouchard)结节时易被视为滑膜炎。

　　0A通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，RF阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。

　　2.强直性脊柱炎

　　主要侵犯脊柱，当周围关节受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与RA

　　相鉴别。AS多见于青壮年男性，外周关节受累以非对称性的下肢大关节炎为主，极少累及手关节，骶髂关节炎具典型的X线改变。可有家族史，90%以上患者HLA-B27阳性。血清RF阴性。

　　3.银屑病关节炎

　　多发生手皮肤银屑病后若干年，其中30%～50%的患者表现为对称性多关节炎，与RA极为相似。不同点为本病累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎。同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF多阴性。

　　4.系统性红斑狼疮

　　部分患者手指关节肿痛为首发症状，且部分患者RF阳性，而被误诊为RA。鉴别点:本

　　病的关节病变较RA为轻，一般为非侵蚀性，且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、

　　蛋白尿等较突出。血清ANA、抗双链DNA(dsDNA)抗体等多种自身抗体阳性。

　　四、治疗

　　类风湿关节炎目前尚无特效疗法。治疗目的在于控制炎症，减轻症状，延缓病情进展，保持关节功能和防止畸形。应强调根据不同病人、不同病情制定综合治疗方案。

　　1.非药物治疗。

　　2.药物治疗：目前没有任何药物可以完全阻止病变发展，常用的药物分为三线。

　　1)第一线的药物：非甾体类药物;

　　2)第二线药物:抗疟药，金盐制剂，柳氮磺胺吡啶，免疫抑制剂如青霉胺、甲氨蝶呤、环磷酰胺等;

　　3)第三线药物主要是激素。

　　●对于病情较轻，进展较慢的病人，多主张先应用一线药物，必要时联合二线药物。

　　●对病情严重，进展较快的患者，在一、二线药物联合运用同时，早期给予小剂量激素，以迅速控制症状，见效后逐渐减轻药物。

　　4)手术治疗：早期可作受累关节滑膜切除术，以减少关节液渗出，防止血管翳形成，保护软骨和软骨下骨组织，改善关节功能;也可在关节镜下行关节清理、滑膜切除术;晚期，可根据病情行关节成形术或人工关节置换术。

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