2015临床执业医师考试：强直性脊柱炎

　　强直性脊柱炎是2015临床执业医师考试的重点内容，环球网校医学考试网小编整理如下，希望对广大考生复习备考有所帮助。

　　强直性脊柱炎是脊椎的慢性进行性炎症，其特点是病变常从骶髂关节开始逐渐向上蔓延至脊柱，导致纤维性或骨性强直和畸形。

　　本病属血清阴性反应的结缔组织疾病，以此与类风湿关节炎相鉴别。

　　一、临床表现

　　本病好发于16～30岁的青、壮年，男性占90%，有明显的家族遗传史。

　　早期患者感到双侧骶髂关节及下腰部疼痛，腰部僵硬不能久坐，骶髂关节处有深压痛。晨起时，脊柱僵硬，起床活动后可略有缓解。患者为了缓解疼痛，常弯腰屈胸。病变逐渐向上发展，累及胸椎和肋椎关节时，胸部扩张活动受限，导致肺活量减少，并可有束带状胸痛。病变累及颈椎时，颈部活动受限。

　　晚期脊柱僵硬可致躯干和髋关节屈曲，最终发生驼背畸形，严重者可强直于90度屈曲位，不能平视，视野仅限于足下。患者呈胸椎后凸，骨性强直而头部前伸畸形。

　　由于颈、腰部不能旋转，侧视时必须转动全身。若髋关节受累则呈摇摆步态。个别患者症状始自颈椎，逐渐向下波及胸椎和腰椎，称Beehterew病，容易累及神经根而发生上肢瘫痪、呼吸困难，预后较差。

　　实验室检查：类风湿因子试验阴性，HLA-B27多为阳性。急性发作时白细胞增多，血沉加快，部分病人继发贫血。

　　X线表现：虫蛀状改变/“竹节样”脊柱。

　　早期骶髂关节骨质疏松，关节边缘呈虫蛀状改变，间隙不规则增宽，软骨下骨有硬化致密改变;

　　以后关节面渐趋模糊，间隙逐渐变窄，直至双侧骶髂关节完全融合。

　　随病变发展椎间盘的纤维环、前、后纵韧带发生骨化，形成典型的“竹节样”脊柱。病变也可累及髋关节，晚期关节呈骨性强直。

　　二、诊断及鉴别诊断

　　(一)诊断：修订的纽约标准有利于诊断较为早期病例，内容包括：

　　(1)临床标准：①腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善;②腰椎额状面和矢状面活动受限;③胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人。

　　(2)放射学标准：骶髂关节X线表现分级0级为正常;Ⅰ级为可疑;Ⅱ级为轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常;Ⅲ级为明显异常，存在侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直等1项或1项以上改变;Ⅳ级为严重异常，表现为完全性关节强直。

　　双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎。

　　(3)诊断：①肯定AS：符合放射学标准和1项(及以上)临床标准者。②可能AS：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准者。

　　(二)鉴别诊断：

　　1) 外伤性腰痛――明确的外伤史，休息有利缓解症状，活动则使症状加重，不难鉴别。

　　2) 腰椎间盘病――临床上不容易鉴别，腰椎CT可肯定或除外之。

　　3) 类风关――早期、尤以外周关节炎为首发症状者应与RA鉴别，可行RF、HLA-B27以及有关影像学检查。

　　三、治疗：目的是解除疼痛，防止畸形和改善功能

　　1) 早期疼痛――非甾体类抗炎药。抗风湿药也可改善病情。小剂量激素可用于NSAID耐受者;顽固性病例可注射长效激素或短期使用大剂量激素。

　　2) 症状缓解――鼓励患者行脊柱功能锻炼，保持适当姿势，防止驼背。

　　3) 有严重驼背而影响生活时――胸椎、腰椎截骨矫形。

　　4) 髋关节强直者――全髋关节置换术。

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