2014年临床执业医师儿科学考点解析（5-2）

0

1

2

呼吸

无

慢．不规则

正常，哭声响

心率(次／分)

无

<100

>100

皮肤颜色

青紫或苍白

身体红．四肢青紫

全身红

肌张力

松弛

四肢略屈曲

四肢活动

弹足底或插鼻管反应

无反应

有些动作如皱眉

哭．喷嚏

　　(三)各器官受损表现

　　1.心血管系统 轻症时有心脏传导系统及心肌损害;严重者出现心源性休克和心衰.

　　2.呼吸系统 易发生羊水或胎粪吸入综合征，肺出血和持续肺动脉高压。低体重儿常见肺透明膜病及呼吸暂停等。

　　3.肾脏损害 较多见，出现尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌酐增高等急性肾功能衰竭。肾静脉栓塞时可见肉眼血尿。

　　4.中枢神经系统 主要表现为缺氧缺血性脑病和颅内出血。

　　5.代谢方面 常见低血糖、低钠及低钙血症等电解质紊乱。

　　6.胃肠道 可发生应激性溃疡及坏死性小肠结肠炎等。缺氧导致肝葡萄糖醛酸转移酶活力降低，使黄疸加重。

　　二、治疗

　　(一)ABCDE复苏方案 A：清理呼吸道;B：建立呼吸;C：维持正常循环;D：药物治疗;E：评价。以前三项重要.其中A是根本，B是关键。

　　【真题库】?对新生儿窒息进行复苏，最先施行的根本措施是

　　A.药物治疗

　　B.建立呼吸，增加通气

　　C.维持正常循环，保证足够心排出量

　　D.尽量吸净呼吸道粘液

　　E.评价患儿病情

　　答案：D

　　[解析]：根据ABCDE复苏方案，首先进行A 清理呼吸道，即尽量吸净呼吸道粘液。

　　(二)复苏程序

　　1.最初复苏步骤

　　(1) 保暖：娩出婴儿置于远红外或其他预热方法的保暖台上。

　　(2) 用温热干毛巾揩干头部及全身。

　　(3) 摆好体位，肩部用布卷垫高，使颈部微伸仰。

　　(4) 立即吸净口、咽及鼻部粘液。

　　(5) 触觉刺激：拍打足底及摩擦婴儿背部，促使呼吸出现。

　　2.通气复苏步骤 上述初步复苏后，婴儿出现正常呼吸，心率>100次/分，肤色红润或仅手足青紫者予以观察。如无自主呼吸和心率<100次/分，应立即用复苏器加压给氧，15～30秒后心率>100次/分，出现自主呼吸者可予以观察;心率在80～100次/分，有增快趋势者宜继续复苏器加压给氧。如心率<80次者，同时加胸外按压心脏30秒，无好转者行气管插管术，同时给于l:10000肾上腺素 0.1～0.3ml/kg，由静脉或气管内注入.如心率仍<100次/分，应依据病情给予纠酸、扩容及抗休克等措施。

　　3.复苏后观察监护 监护主要内容为体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色及神经系统症状。注意酸碱平衡、电解质紊乱、大小便异常、感染及喂养等。

　　第七节 新生儿寒冷损伤综合征

　　新生儿寒冷损伤综合征，又称新生儿硬肿症，主要由受寒引起，表现为低体温和皮肤硬肿，重症者可出现多器官功能损伤。

　　一、病因和病理生理

　　(一)新生儿体温调节与皮下脂肪组成特点 新生儿因体温调节中枢发育不成熟，造成其体温调节功能不足;新生儿皮肤表面积相对较大，血流丰富，易于失热;体内能量贮存少，产热不足;产热方式又以棕色脂肪组织的化学产热为主，缺乏寒战等物理产热方式;因此，新生儿，尤以早产儿、低出生体重儿和小于胎龄儿更易发生低体温。

　　新生儿皮下脂肪组织的含量以熔点高的饱和脂肪酸多于不饱和脂肪酸，当受到寒冷或各种原因引起体温下降时，皮脂容易发生硬化，出现硬肿症.

　　(二)寒冷损伤 新生儿的体温下降，引起外周小血管收缩，出现肢端发冷和微循环障碍，继之引起心功能低下，导致缺氧，进一步引起各种能量代谢紊乱和代谢性酸中毒，严重时发生多器官功能障碍。

　　(三)其他 新生儿感染(肺炎、败血症及化脓性脑膜炎等)、早产、颅内出血和红细胞增多症等原因也易引起婴儿体温调节和能量代谢紊乱，出现低体温和硬肿。

　　二、临床表现

　　该病多发生在冬、春寒冷季节，以早产儿多见。多于生后1周内发病。低体温和皮肤硬肿是本病的主要表现。一般表现为反应差，吸吮差或拒乳，哭声低微，肢体凉

　　(一)低体温 新生儿低体温指体温<35℃，轻度为30-35℃，重度<30℃。

　　(二)硬肿 硬肿由皮脂硬化和水肿所形成，表现为皮肤硬肿，有水肿者压之有轻度凹陷。硬肿顺序可由小腿→大腿外侧→整个下肢→臀部→面颊→上肢→全身。

　　【真题库】?新生儿寒冷损伤综合征的硬肿最先出现于

　　A.大腿

　　B.小腿

　　C.臀部

　　D.面颊

　　E.上肢

　　答案：A

　　硬肿范围可按：头颈部20%，双上肢18%，前胸及腹部14%，背及腰骶部14%，臀部8%，双下肢26%计算。

　　【真题库】?女婴，4天，生后因保温不当，第2日起体温下降，吮乳差，哭声弱。体检：心率缓慢，头颈部及两上肢硬肿，诊断为新生儿寒冷损伤综合征，其硬肿范围估计是(2003)

　　A?18%?

　　B?28%?

　　C?38%?

　　D?48%?

　　E?58%?

　　答案：C

　　(三)多器官功能损害 早期常见心音低钝、心率缓慢及微循环障碍等，严重时出现休克、DIC、急性肾功能衰竭和肺出血等多器官功能的衰竭。

　　(四)病情分度 依据体温及皮肤硬肿范围可分为：

　　轻度：体温30℃-35℃、皮肤硬肿范围<50%;

　　重度：体温<30℃、皮肤硬肿范围>50%，常伴有器官功能障碍。

　　【真题库】1. 新生儿硬肿症的主要临床表现是?(1999)

　　A?呕吐和腹泻?

　　B?皮肤凉硬、体温不升?

　　C?皮肤大理石斑纹?

　　D?皮肤坏死形成坏疽?

　　E?体温波动在1℃以上

　　答案：B

　　[解析]：新生儿硬肿症的主要表现即低体温和皮肤硬肿。

　　【真题库】2.??重度新生儿寒冷损伤综合征的硬肿范围是(2003)?

　　A?<20%?

　　B?20%?

　　C?30%?

　　D?40%?

　　E?>50%?

　　答案：E

　　三、治疗

　　(一)复温 肛温>30℃者，可置于中性温度的暖箱中，约6～l2小时即可恢复正常体温。肛温<30℃者，应置于高于肛温1～2℃的暖箱中，待肛温恢复到35℃时，维持暖箱为中性温度。复温中应观察肛温及暖箱温度变化，监测呼吸、心率、血压及血气等。

　　(二)热量和液体供给 病情轻者可经口喂养，病情较重，不易进食者可经静脉给予热量补充。体温低时心、肾功能减退，应严格控制输液速度及液体入量。

　　(三)纠正器官功能紊乱，适当应用抗生素防止感染;其他对症处理。

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