临床执业医师辅导:抗利尿激素分泌失调综合征

　　临床执业医师考试辅导:抗利尿激素分泌失调综合征

　　概述

　　抗利尿激素分泌失调综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion ， SIADH) 是指由于多种原因引起的内源性抗利尿激素(ADH，即精氨酸加压素AVP)分泌异常增多，血浆抗利尿激素浓度相对于体液渗透压而言呈不适当的高水平，从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等有关临床表现的一组综合征。

　　病因和发病机制 环  球网校

　　(一)异源ADH分泌下列病变组织实质细胞可以分泌ADH及其运载蛋白——神经垂体素I：

　　1.恶性肿瘤最多见者为肺燕麦细胞痛，约 80%SIADH 患者是由此所引起。约半数以上燕麦细胞癌患者的血浆 AVP 增高，水排地有障 碍，但不一定都有低钠血症，是否出现 SIADH 取决于水负荷的程度。其他肿瘤如胰腺癌、淋巴肉瘤、何杰金病、网状细胞肉瘤、胸腺癌、十二指肠癌、膀胱癌、前列腺癌。

　　2.肺部感染性疾病肺炎、肺结核、肺脓肿、肺曲菌病有时也可引起 SIADH ，可能由于肺组织合成与释放 AVP .另外，感染的肺组织可异位合成并释放AVP样肽类物质，具有 AVP 同样生物特性。 环  球网校

　　(二)药物或疾病导致ADH释放过多1.中枢神经系统疾病脑外伤、硬膜下血肿形成、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑脓肿、脑萎缩、脑部急性感染、结核性或其它脑膜炎，可影响下丘脑 - 神经垂体功能，促使 AVP 释放而不受渗透压等正常调节机制的控制，从而引起 SIADH . 2.促进ADH释放或增强其作用的药物氯磺丙脲、氯贝丁酯、三环类抗抑郁剂(如酰胺咪嗪)、全身麻醉药、巴比妥类等药物可刺激ADH释放，氯磺丙脲尚可增加ADH的活性。噻嗪类利尿剂因其排钠利尿且造成GFR下降，且同时触发ADH分泌，远曲小管对水分再吸收增加，自由水清除率明显下降。抗癌药物如长春新碱、环磷酰胺也可刺激ADH释放。

　　(三)其他因左心房压力的骤减刺激容量感受器，可反射性地使ADH分泌增加，见于二尖瓣狭窄分离术后，SLADH亦可见于肾上腺皮质功能减退、粘液水肿以及垂体前叶功能减退等内分泌疾病(由于低血容量或肾脏排自由水受损);少数病人其SLADH不能与上述病因联系起来，可能肾小管对ADH的敏感性有所变化。

　　病理生理

　　由于AVP释放过多， 且不受正常调节机制所控制 ， 肾远曲小管与集合管对水的重吸收增加，尿液不能稀释，游离水不能排出体外，如摄入水量过多，水分在体内潴留，细胞外液容量扩张，血液稀释，血清钠浓度与渗透压下降。同时，细胞内液也处于低渗状态，细胞肿胀，当影响脑细胞功能时，可出现神经系统症状。本综合征一般不出现水肿，因为当细胞外液容量扩张到一定程度，可抑制近曲小管对钠的重吸收，使尿钠排出增加，水分不致在体内满留过多。加之容量扩张导致心钠肽释放增加，使尿钠排出进一步增加，因此，钠代谢处于负平衡状态，加重低钠血症与低渗血症。同时，容量扩张，肾小球滤过率增加，以及醒固自同分泌受到抑制，也增加尿钠的排出。由于 AVP 的持续分泌，虽然细胞外液已处于低渗状态，但尿渗透压仍高 于血浆渗透压。

　　临床表现

　　1、有原发病症状或用药史。

　　2、低钠血症表现： 环  球网校

　　临床症状的轻重与ADH分泌和水负荷的程度有关。多数病人在限制水份时，可不表现典型症状。但如予以水负荷，则即可出现水中毒及低钠血症表现，可有进行性软弱无力，倦怠，血钠<125mmol/L时可出现神志模糊，血钠降至110mmol/L以下时，可有延髓麻痹，呈木僵状态，锥体束征阳性，甚至昏迷、抽搐，严重者可致死。虽然病人体内水潴留于细胞内，但一般不超过3～4L，故虽有体重增加而无水肿。

　　实验室及其他检查

　　1、血浆渗透压随血钠下降而降低(<270mOsm/kg?H2O);

　　2、在血钠<125mmol/L的同时，尿钠>20mmol/L，可达80mmol/L或以上，尿渗透压升高;

　　3、血清氯化物与BUN轻度降低。

　　4、水负荷ADH抑制试验短时内大量饮水(于半小时内按20ml/kg体重饮水)，正常人因ADH释放减少，应大量排尿，于5小时内可有饮水量的80%排出，尿渗透压即可低于100mOsm/kg?H2O(低于血浆渗透压)，而SLADH患者排尿量<饮水量的40%，尿渗透压>血浆渗透压。本试验有一定的危险性，应选择性进行(血钠>125mmol/L，而无明显症状者)。

　　诊断

　　诊断侬据①血清钠降低 ( 常低于 130mmoi/L) ;

　　②尿钠增高常超过 30mmol/L ;

　　③血浆渗透压降低 ( 常低于 270mOsm/L) ;

　　④尿渗透压超过血浆渗透压; 环  球网校

　　⑤有关原发病或用药史;

　　⑥血浆AVP增高对SIADH的诊断有重要意义，在正常情况下，当细胞外液处于低渗状态， AVP 的释放被抑制，血浆AVP常明显降低或不能测得;但在SIADH患者，血浆AVP常不适当地增高。

　　⑦无浮肿，肾功能、肾上腺皮质功能正常。

　　⑧病因诊断，首先应考虑恶性肿瘤，其次应除外中枢系统疾病、肺部感染药物等因素。

　　鉴别诊断

　　( 一 ) 肾失钠所致低钠血症特别是肾上腺皮质功能减退症、失盐性肾病、醛固酮减少症、 Fmconi 综合征、利尿药治疗等均可导致肾小管重吸收钠减少，尿钠排泄增多而致低钠血症。 常有原发疾病及失水表现，血尿素氮常升高。而 SIADH 患者血容量常正常或增高，血尿素氮常降低。对可疑病例，可作诊断性治疗，将每日水摄入量限制为 0.6~ 0.8L ，如在 2~3 天内体重下降 2~ 3kg ，低钠血症与低渗血症被纠正，尿钠排出明显降低，对 SIADH 有诊断意义。 如体重减轻而低钠血症未被纠正，尿钠排出仍多，则符合由于肾失钠所致低钠血症。

　　( 二 ) 胃肠消化液丧失如腹泻、呕吐、及胃肠、胆道、膜腺造瘦或胃肠减压等都可失去大量消化液而致低钠血症，常有原发疾病史，且尿钠常低于 30mmol/L .

　　( 三 ) 甲状腺功能减退症有时也可出现低钠血症，可能由于AVP释放过多或由于肾不能排出稀释尿所致。但甲状腺功能减退症严重者伴有粘液性水肿等表现，结合甲状腺功能检查不难珍断。

　　( 四 ) 顽固性心力衰竭、晚期肝硬化伴腹水或肾病综合征等可出现稀释性低钠血症，但这些患者各有相应原发病的特征，且常伴明显水肿、腹水，尿钠常降低。 环  球网校

　　( 五 ) 精神性烦渴由于饮水过多，也可引起低钠血症与血浆渗透压降低，但尿渗透压明显降低，易与 SIADH 鉴别。

　　( 六 ) 脑性盐耗综合征 (cerebral salt wasting syndrome ，CSWS)

　　本症是在颅内疾病的过程中肾不能保存钠而导致进行性尿钠自尿中大量流失，并带走过多的水分，从而导致低钠血症和细胞外液容量的下降。CSWS的主要临床表现为低钠血症、尿钠增高和低血容量;而 HADH 是正常血容量或血容量轻度增加，这是与CSWS的主要区别。此外，CSWS对钠和血容量的补充有效，而限水治疗无效，反而使病情恶化。

　　治疗

　　一、病因治疗及早治疗原发病。药物引起者需立即停药，停药后 SIADH 可迅速消失。中枢神经系统疾病所致的 SIADH 常为一过性，随着基础疾病的好转而消失。肺结核或肺炎经治疗好转， SIADH 常随之恢复。由于恶性肿瘤所致的 SIADH 患者，经手术切除、放射治疗或化学治疗后，SIADH可减轻或消失。SIADH是否消失也可作为肿瘤治疗是否彻底的佐证。

　　二、纠正水负荷过多和低钠血症

　　1.限制水摄入对控制症状十分重要，对于一般轻度的SIADH，严格限制水摄入(每日给水约800～1000ml)，即可使症状消除。

　　2.已有严重水中毒症状时，可使用速尿或利尿酸(髓襻利尿剂排水多于排尿)，并滴注高渗盐水(0.1ml/kg?min)，可静脉输注 3% 氯化钠溶液，滴速为每小时 1-2ml/kg ，使血清钠逐步上升，症状改善。控制血钠升高速度不超过 1~2mmol/Lh ，一般初步回 125mmol/L 左右，患者病情改善，即停止高渗盐水滴注(注意防止肺水肿和维持电解质平衡，不可应用5%葡萄糖溶液滴注)。

　　3.20%甘露醇250ml，每4～6小时一次，利于水份排出，可酌情应用。

　　三、抗利尿激素分泌抑制或 ( 和 ) 活性拮抗药物地美环素 (demeclmyeline) 可拮抗 AVP 作用于肾小管上皮细胞受体中腺苷酸环化酶的作用，抑制肾小管重吸收水分。曾在肺癌所致的 SIADH 患者中试用，每日 900~1200mg ，分 3 次口服，可引起等渗性或低渗性利尿，低钠血症改善。该药可引起氮质血症，但停药后即可消失，对限制水分难以控制者，可采用本药治疗。锂盐也可阻碍 AVP 对肾小管的作用，但毒性较大，应用时应慎重。苯妥英钠可抑制神经垂体加压素的释放，对有些患者有效。氟氢可的松(0.1～0.2mg，每日三次)可有滞钠作用，可配合速尿与氯化钠溶液静滴治疗。

　　预后

　　SIADH 的预后取决于基础疾病。由药物、肺部感染、中枢神经系统可逆性疾病所致者，常为一过性，预后良好。由恶性肿瘤如肺癌、膜腺癌等所致者，预后较差。

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